استمارة انضمام مقدم خدمة

استمارة انضمام مقدم خدمة إلى شبكة المؤسسة العامة السورية للتأمين الصحي

للمساعدة

الاسم الثلاثي

الاسم (اللاتينه)

الاسم التجاري

الاسم التجاري (اللاتينه)

الرقم الوطني

نوع مقدم الخدمة

الاختصاص

تاريخ الإختصاص

المدينة

المنطقة

العنوان بالتفصيل

رقم الترخيص الدائم

تاريخ التسجيل

هاتف

موبايل

الخط الساخن

فاكس

البريد الالكتروني

المصرف

الفرع المصرفي

رقم الحساب المصرفي

اسم صاحب الحساب

الرقم الوطني
(صاحب الحساب)

يرجى إدخال الرمز

تثبيت

إلغاء